Новые фундаментальные знания расширят возможности аритмологии
Парадоксальная ситуация: чем старше и опытнее становится научная и клиническая аритмология, тем больше у неё появляется задач, требующих решения. Конкретный пример – диагностика и лечение фибрилляции предсердий (ФП). По мере накопления опыта применения терапевтических, хирургических и интервенционных подходов к устранению этой формы нарушений ритма сердца учёные и врачи всё больше склоняются к мысли, что этот путь в принципе тупиковый. Искать радикальный способ лечения ФП нужно в других плоскостях, а именно – в молекулярногенетической и иммунологической.
В августе 2022 г. в журнале Frontiers in Physiology была опубликована статья «Взаимодействие между сердцем и иммунной системой: сосредоточьтесь на регуляции сердечного ритма», которую подготовили в соавторстве заведующая научно-исследовательской лабораторией патоморфологии, руководитель патологоанатомической службы НМИЦ им. В.А.Алмазова доктор медицинских наук Любовь Митрофанова и директор НИИ кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра академик РАН Сергей Попов.
.preview.jpg)
В публикации представлены, в том числе, данные обзора мировой научной литературы, посвящённой тому, что активация или нарушение регуляции иммунной системы играет важную роль в развитии и прогрессировании многих сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений сердечного ритма. В частности, речь идёт о фибрилляции предсердий, которая стала наиболее распространённой сердечной аритмией.
Так вот, в зарубежных публикациях приводятся убедительные доводы в пользу того, что воспаление – как системное, так и очаговое, как острое, так и хроническое – способствует как электрическому, так и структурному ремоделированию предсердий и тромбозу у пациентов с ФП, поэтому терапия, нацеленная на конкретные воспалительные каскады, может быть потенциальной стратегией профилактики и лечения ФП. Несколько зарубежных исследований продемонстрировали специфические макрофагозависимые механизмы, которые регулируют электрическое, структурное или автономное ремоделирование предсердий, приводящее к аритмиям. В то же время многие учёные делают вывод, что фибрилляция предсердий имеет сложный и многофакторный механизм развития, он включает в себя нечто большее, чем просто воспаление.
-В целом все опубликованные материалы исследований по данной теме демонстрируют сложность патогенеза ФП, который имеет много уровней: электрофизиологический, анатомический, гистологический, клеточный, ультраструктурный и молекулярный. Дальнейшее изучение механизма возникновения и развития сердечных аритмий с привлечением генетики, изучение роли факторов транскрипции, lncRNAs и других позволит перейти от хирургии и фармакологии к генной терапии, – говорит один из лидеров российской аритмологии академик РАН Сергей Попов, резюмируя, в какой точке познания в настоящее время находится эта область медицины и в какую точку она стремится.
– Сергей Валентинович, своей статьёй вы фактически дали понять, что современная мировая и отечественная аритмологическая экосистема вышла на плато своих возможностей и, если в обозримой перспективе не удастся разобраться в клеточном, ультраструктурном и молекулярном механизмах патогенеза фибрилляции предсердий, а также в иммунологической опосредованности нарушений ритма сердца, прогресса в лечении аритмий не будет. Верно?
– По большому счёту, да. Хирургии тахиаритмий уже более полувека, а с момента появления первых искусственных водителей ритма прошло более 60 лет. Можно ли сказать, что максимум возможностей научной и клинической аритмологии уже достигнут, учитывая объективные пределы для вмешательств в анатомию и физиологию человека? Нет, нельзя. Вмешательства в анатомию и физиологию организма с целью избавить человека от жизнеугрожающих нарушений ритма сердца могут и должны быть продолжены. Но есть объективная преграда – не до конца изучены самые тонкие, биохимические, молекулярногенетические и иммунологические причины и механизмы аритмогенеза.
Однако я уверен в том, что это произойдёт уже в ближайшее время, учитывая, какими технологиями располагает современная наука. Уж если наши предшественники смогли в XX веке сделать прорыв в диагностике и лечении нарушений сердечного ритма, имея куда более скромные набор научной информации и приборную базу, то наша задача – задействовать весь исследовательский потенциал для того, чтобы за счёт новых фундаментальных знаний расширить возможности прикладной аритмологии.
– В каких именно её разделах?
– Во всех. В частности, в терапии нарушений сердечного ритма. За последние пару десятилетий это направление не претерпело большого развития, существенных прорывов по антиаритмическим препаратам не было, и, вероятнее всего, в ближайшее время не будет.
В начале 1990-х я поинтересовался мнением одного нашего американского коллеги, может ли быть создан идеальный антиаритмический препарат: назначил – и человек выздоровел полностью. И представитель страны, которая уже в те времена была мировой фармакологической столицей, ответил, что перспектив появления такого препарата не просматривается. Увы, его прогноз пока оправдывается.
Почему это казалось невозможным тогда и не представляется возможным до сих пор? Создать идеальный антиаритмик не получится, пока не будут, наконец, досконально распознаны уже упомянутые тонкие механизмы нарушений ритма – молекулярные, генетические. Кстати, именно по этой же причине не удаётся найти максимально эффективные подходы к лечению ФП и желудочковых тахикардий. Сегодня это две главные проблемы в аритмологии, все остальные нарушения ритма лечатся достаточно успешно.
Надо признать, в хирургическом лечении фибрилляции предсердий тоже достигнута верхняя планка. Эти операции непростые для хирурга, высокозатратные, они предполагают использование сложных навигационных систем. При этом эффективность их не превышает 80%, результат временный, он предполагает повторные оперативные вмешательства. Таким образом, интервенционное воздействие на ФП, как и на желудочковую тахикардию, – пока лишь симптоматическое лечение, а не радикальное. Болезнь воспроизводит сама себя, поскольку появляются новые патологические очаги, провоцирующие нарушение ритма. И сделать с этим мы ничего не можем.
Как выключить все патогенетические звенья заболевания? Ответ на этот вопрос требует комплексного научного подхода, в одиночку ничего не придумать.
Помимо продвижения в лечении фибрилляции предсердий, в чём мы, безусловно, заинтересованы, не менее важно сосредоточиться на выяснении причин роста заболеваемости ФП в популяции. Например, попытаться установить возможную её корреляцию не только с демографическими и этногенетическими, но также с внешними факторами – социально-экономическими, экологоклиматическими и пр. Думаю, мы получили бы очень интересные сведения, необходимые для первичной профилактики ФП.
– Представим, что генетикам удастся получить недостающую информацию о патогенезе сердечных аритмий, это будет иметь значение для диагностики нарушений ритма и прогноза заболевания. А что касается генной терапии и иных биотехнологий, есть ли им место в клинической аритмологии?
– Конечно. Учитывая рецидивирующий характер фибрилляции предсердий, в идеале надо просто имплантировать больному новое предсердие, однако в настоящее время это выглядит нереальным. Более реалистична возможность замещать повреждённые участки предсердия здоровой тканью, используя для этой цели модифицированные плюрипотентные стволовые клетки. Научные исследования в этом направлении ведутся, в том числе в нашем институте. Правда, у нас в стране они идут с остановками, потому что использование клеточных технологий в медицине под особым контролем, был даже длительный период полного запрета, так что мы упустили много времени. Сейчас эти проекты реанимированы, в ноябре 2022 г. академик Всеволод Ткачук провёл очередной Национальный конгресс по регенеративной медицине, где были представлены чрезвычайно интересные идеи и результаты.
Я с большим интересом и надеждой наблюдаю за работами в данной области, потому что искренне верю в эффективность применения биотехнологий в кардиологии и аритмологии. Эта уверенность не умозрительная, она подтверждена опытом. В начале 2000-х годов наш институт занимался изучением возможности применения регенеративных клеточных технологий в лечении пациентов с инфарктом миокарда, и тогда в рамках научных исследований методика была апробирована в клинике на небольшом числе больных. Эффект был доказан, часть той группы пациентов до сих пор жива, мы их наблюдаем.
Ещё один пример. Знаменитый Центр глазной и пластической хирургии в Уфе давно специализируется на тематике тканевой и клеточной регенерации, там создали препарат, который изначально был предназначен для регенеративной терапии в офтальмологии, а мы использовали его в своей области. В эксперименте на животных смоделировали инфаркт и увидели, как это вещество восстанавливает рубцовые повреждения миокарда. Правда, в клинике повторить такой результат пока не получается, но мы не теряем надежды и продолжаем сотрудничество с Башкирским государственным медицинским университетом в данной области.
Известно, что за рубежом работают над созданием биологического кардиостимулятора. Вместо «железяки» с батарейкой и электродами функции водителя ритма будут выполнять «специально обученные» стволовые клетки. Я думаю, это вполне реально. Во всяком случае, в эксперименте уже научились программировать стволовые клетки на выполнение задачи пейсмейкера.
Конечно, работы в области регенеративной медицины высокозатратны, тем не менее у этих технологий большое будущее. К сожалению, в нашей стране в данном направлении работают не целые научные центры, а отдельные исследовательские группы. Впрочем, как и по целому ряду других многообещающих направлений. Я считаю это существенным недостатком системы организации науки в России. Без консолидации научных потенциалов учреждений и территорий мы так и будем годами двигаться мелкими шагами к достижению результатов, которые нужны медицине уже сегодня.
– Если опираться на уже имеющиеся научные знания, возможна ли персонализированная аритмология? И есть ли в ней реальная потребность, или все клинические ситуации более-менее стандартны?
– Даже в стандартной клинической ситуации подход к пациенту всегда должен быть персонифицированным.
Вот лишь один пример. Метод радионуклидной индикации позволяет изучить процессы, протекающие в миокарде в период бивентрикулярной стимуляции, и тем самым повлиять на факторы, которые мешают эффективности ресинхронизирующей терапии. Оценка метаболизма жирных кислот в миокарде левого желудочка даёт возможность ещё на этапе отбора пациентов для проведения кардиоресинхронизирующей терапии дать прогноз, будет ли эффективным лечение данного больного. Такие выводы сделаны по результатам исследования, которое проведено в НИИ кардиологии. И хотя данный диагностический этап пока не отражён в клинических рекомендациях, врачи могут им пользоваться в интересах пациента.
Кстати, о клинических рекомендациях. Сейчас в рубрикаторе Минздрава России 391 текст их по всем разделам медицины. В том числе разработаны и по нарушениям ритма сердца, их четыре группы: желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии и брадиаритмии. Казалось бы, всё предусмотрено и прописано на любой случай жизни, бери и пользуйся. Формально – да, но фактически – нет. Клинические рекомендации – это не пошаговая инструкция, обязательная к исполнению и не допускающая возможности отступать от них. Врач должен иметь право принимать решение на их основе, своего профессионального опыта и заключения консилиума, а главное – индивидуальных данных пациента. Персонализация в аритмологии не просто возможна – она необходима.
Беседу вела
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».