Главная О нас СМИ о нас Ростислав Карпов: «Коморбидность - нарастающая про-блема современной медицины» Кто и как будет лечить кардиологических пациентов зав-тра?

Ростислав Карпов: «Коморбидность - нарастающая про-блема современной медицины» Кто и как будет лечить кардиологических пациентов зав-тра?

"Медицинская газета", выпуск №17 от 22 марта 2017г

Как любая другая область медицины, современная российская кардиология переживает период больших перемен, причём, не только и не столько технологических, сколько организационных. Всегда ли изменения, именуемые совершенствованием, на самом деле являются таковыми? Как правильно должны быть расставлены акценты в научных исследованиях, разработке новых медицинских технологий и организации кардиологической помощи пациентам, чтобы в итоге мы получили желаемый результат - снижение показателя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний? С такими вопросами мы обратились к одному из ведущих российских кардиоревматологов, научному руководителю Томского НИИ кардиологии, заведующему кафедрой факультетской терапии СибГМУ, академику РАН Ростиславу Карпову.

- Ростислав Сергеевич, начнём с главного - профессиональной подготовки будущих кардиологов в России. По-вашему, достаточно двух лет ординатуры, или это слишком малый срок?

- Бурное развитие медицины и накопление новых знаний обусловливают новые требования к компетенции врачей, в том числе необходимость владеть большим объёмом практических навыков. В связи с этим двух лет ординатуры явно недостаточно. В настоящее время разрабатывается новый, четвертый Федеральный стандарт обучения в клинической ординатуре, который предполагает продолжительность обучения по терапевтическим специальностям три года, а по хирургическим - пять лет. Это приблизит нас к Европейским стандартам образования.

Однако возникает опасение, что из-за маленького размера стипендий и перспективы потерять врачебный стаж часть талантливой молодежи вряд ли будет заинтересована в поступлении в ординатуру, а тем более в аспирантуру.

- Как Вы оцениваете происходящее неформальное дробление на «подспециальности» внутри специальности «кардиология», когда врачи занимаются узкими направлениями - аритмология, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, атеросклероз? Не страдает ли от этого общий уровень квалификации кардиолога? Должен ли он быть «очень узким» специалистом или всё же, как хирург, - «поливалентным»?

- Прежде всего, врач любой специальности должен получить хорошую общеврачебную подготовку, так как мы редко встречаемся с пациентами, страдающими только одной патологией. Чаще это два-три и более заболеваний. Больные ишемической болезнью сердца, как правило, страдают ещё и артериальной гипертонией, всё чаще сахарным диабетом, а в условиях нашего региона ИБС нередко сочетается с ХОБЛ и т.д.

На это всегда обращали внимание наши учителя. Формула «Лечить не болезнь, а больного» оставалась аксиомой для многих поколений российских врачей. В 70-е годы на одном из Всесоюзных съездов терапевтов академик Е.Д. Тареев, касаясь проблемы коморбидности, образно выразился, что современный пациент приходит в клинику, согнувшись под целой «вязанкой» болезней. В связи с этим очень важным этапом подготовки будущего кардиолога в своё время была субординатура по терапии. В клинике нашего института, например, практически все руководители отделений - неотложной кардиологии, острой сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца - изначально были квалифицированными терапевтами. Самому мне выпало счастье пройти подготовку на кафедре факультетской терапии под руководством замечательного клинициста, академика АМН СССР Дмитрия Дмитриевича Яблокова.

Вместе с тем современная медицина характеризуется колоссальным прогрессом, что неизбежно приводит к дроблению на более узкие специальности. В ряде случаев это требует не только углублённых знаний, но и владения инвазивными технологиями. Примерами обоснованного выделения из кардиологии являются аритмология и детская кардиология. Что же касается артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, атеросклероза, то такая дифференцировка оправдана только для федеральных центров, а также крупных краевых и областных больниц. Кардиология первичного звена здравоохранения должна оставаться цельной, здесь врач-кардиолог обязан ориентироваться во всех аспектах современной кардиологии.

- Кстати, о федеральных центрах сердечно-сосудистой хирургии и их взаимодействии с региональными кардиодиспансерами: все ли вопросы этапности оказания помощи больным и распределения потоков пациентов решены? Вероятны ли ситуации, когда учреждения регионального подчинения даже при наличии показаний не направляют больных в федеральные клиники потому, что «за пациентом уходят деньги»? Разрешима ли эта коллизия в принципе?

- В целом следует отметить, что порядок оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в настоящее время достаточно хорошо определён нормативными актами. Но есть и сложности.

Открытие федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии, несомненно, сыграло большую роль в обеспечении доступности высокотехнологичных методов лечения. Вместе с тем, мне кажется, нарушилось единство кардиологической службы регионов, которые были сформированы в СССР под руководством академика Е. И.Чазова. В федеральные центры вложены большие средства, они блестяще оборудованы. Кардиологические же диспансеры в последние годы оказались без должного внимания, однако именно они составляют основу медицинской помощи массе больных с ССЗ.

Для дальнейшего совершенствования кардиологической службы в стране следует регламентировать роль диспансеров, как центра организации кардиологической помощи населению. Примером могут служить онкологические и противотуберкулёзные диспансеры, которые комплексно реализуют систему борьбы с соответствующими заболеваниями: профилактика, диагностика, лечение и диспансерное наблюдение. Главной фигурой в этой системе должен быть квалифицированный кардиолог. Именно такой подход к оказанию кардиологической помощи населению позволил бы решить вопрос и своевременного направления пациентов в федеральные центры, и в ряде случаев чрезмерной хирургической активности, в частности, при хронической ИБС.

Далее. Правильно говорить, что «деньги уходят из региона», а не «за пациентом». Такая проблема на самом деле существует, и в ряде случаев регионы действительно не направляют больных в федеральные клиники. Об этом, в частности, нам говорят сами иногородние пациенты.

Кроме того, регионы стараются оставлять себе более лёгких пациентов, а в федеральные центры отправить тяжёлых коморбидных больных. И это было бы понятным и приемлемым, если бы тарифы на лечение данной категории больных были более высокими. Но в условиях нынешней тарифной политики многие федеральные кардиоцентры тоже вынуждены вести отбор пациентов более лёгких, финансово не затратных. Коль скоро финансирование в ОМС выстроено по нозологическим группам, это позволяет среди когорты больных отбирать тех, у кого более простая клиническая ситуация, не требующая существенных материальных затрат. При этом тяжёлые больные помощь не получают.

- Есть ли объяснение тому, что в ряде экономически развитых стран (Дании, Бельгии, Франции, Израиле, Нидерландах, Португалии, Испании) в структуре смертности населения лидируют уже не ССЗ, а онкологические заболевания, а в России по-прежнему - сердечно-сосудистые? И можно ли говорить, что «лучше», как должно быть?

- Как известно, основной стратегией борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями, к которым относятся ССЗ, является первичная профилактика. Основу её заложили американские кардиологи, которые в 1948 г. предложили концепцию факторов риска, как научную основу профилактики и управления ССЗ. Внедрение данной стратегии в провинции Северная Карелия (Финляндия) позволило за 22 года снизить смертность от ИБС в 5 раз.

Конечно, существенную роль сыграл большой прогресс в ранней диагностике и лечении хронических неинфекционных заболеваний, а это - вторичная профилактика.

Но особое значение имеет ещё и популяционная стратегия, то есть формирование здорового образа жизни населения. Эта стратегия реализуется исключительно на межведомственной основе, при этом её значение очень велико: вклад в снижение смертности - 50%, а доля в финансовых затратах - всего 10%. В то время как вклад вторичной профилактики в снижение смертности оценивается в 30% при доле затрат не менее 60%!

К сожалению, в России, несмотря на создание в системе здравоохранения центров профилактики, не удалось в полной мере внедрить популяционную стратегию. Да и в области вторичной профилактики успехи пока очень скромные. Так, согласно отечественному многоцентровому эпидемиологическому исследованию «ЭССЕ-РФ-2012», распространённость АГ в Томске составляет 50,7% у мужчин и 46,3% у женщин. В то же время официальная статистика констатирует заболеваемость АГ 51,4 случая на 1000 взрослого населения, то есть всего 5,1%.

- Сама по себе столь существенная разница в цифрах о многом говорит…

- Да, расхождение явное. Что касается эффективности направленного лечения АГ, она у нас в стране тоже пока не очень высока - 28% у мужчин и 44% у женщин.

При этом нельзя сказать, что в данном разделе отечественной медицины нет прогресса. Надо отметить большие успехи в обеспечении доступности современных эндоваскулярных и хирургических технологий в лечении ССЗ.

Недалеко ушло то время, когда на огромной территории Сибири и Дальнего Востока было всего два центра современных технологий в кардиологии – НИИ кардиологии в Томске и НИИ патологии кровообращения имени Е.Н. Мешалкина в Новосибирске. Сегодня успешно работают НИИ комплексных проблем ССЗ в Кемерово, открыты федеральные кардиохирургические центры в Красноярске и Хабаровске. Активно развивается кардиохирургия в Барнауле и Омске. Всё это уже привело к снижению смертности от ССЗ, в частности от инфаркта и инсульта.

И всё-таки для более значимого снижения необходимо более широкое внедрение стратегии популяционной профилактики, но это, как уже сказано, межсекторальный подход, где медицинский сектор является далеко не основным. Кроме того, большое значение имеет низкая медицинская культура населения в России.

Наконец, есть проблемы и в самой медицинской оставляющей кардиологической помощи. Так сложилось, что приблизительно половину своей почти 60-летней врачебной деятельности я проработал в системе советского здравоохранения, а вторую половину - в современной, основу которой составляет обязательное медицинское страхование. Мне было комфортнее работать в советской системе: тогда мы не были ограничены строгими стандартами лечения и действительно имели возможность лечить больных комплексно, с учётом всего многообразия клинических проявлений болезни. Сейчас же эксперты Фонда ОМС делают замечания и штрафуют врача, который лечил коморбидного пациента и в его пользу вышел за рамки стандарта, а стандарты в системе ОМС предполагают лечение только основного заболевания.

Нет сомнений, прогресс современной медицины во многом определяют высокие технологии диагностики и лечения. Но и психологическая составляющая лечения, которая обеспечивается общением врача с пациентом, не потеряла значения, а в ряде случаев является определяющей.

- Ростислав Сергеевич, коль скоро уже коснулись этой темы, считаете ли Вы серьёзной и пока не решённой с точки зрения научных знаний и готовых медицинских технологий проблему коморбидности?

- Коморбидность - нарастающая проблема современной медицины. Решение  её находится исключительно в зоне мультидисциплинарных исследовательских подходов и требует тесного взаимодействия специалистов различных областей клинической и профилактической медицины, биохимии, патофизиологии и генетики.

Так, например, рост сердечно-сосудистой заболеваемости происходит параллельно с увеличением распространённости висцерального ожирения и сахарного диабета 2-го типа. Эти заболевания патофизиологически очень тесно связаны и оказывают взаимное отягощающее действие. Для большинства пациентов с СД 2 характерно раннее, прогрессирующее и осложнённое течение атеросклероза и ИБС, тогда как многие пациенты с ИБС и атеросклерозом имеют высокий риск заболеть диабетом.

Одним из общих механизмов взаимного отягощения этих коморбидных заболеваний является иммунологически-опосредованное воспаление. В нашем институте изучается данная тема, мы регистрируем у многих коморбидных пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом такие изменения в крови, которые характерны для классических аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, аутоиммунного тиреоидита, сахарного диабета 1-го типа, только в меньшей степени выраженности. Это так называемое субклиническое воспаление. Увеличивается содержание субпопуляций Т-лимфоцитов с провоспалительной активностью, возрастает продукция провоспалительных цитокинов, а содержание клеток и цитокинов с иммунорегуляторными свойствами, наоборот, снижается.

- Можно ли говорить, что томские кардиологи приблизились к разгадке феномена «ССЗ и диабет»?

- В данной области знаний пока целый ряд вопросов остаётся без ответов. Что является первичным: метаболические расстройства, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы или наличие воспаления? Что является инициирующим фактором в развитии воспаления у данной группы пациентов? На сегодняшний день наличие провоспалительных изменений и иммунологического дисбаланса у пациентов с диабетом, ожирением и атеросклерозом практически не учитывается при диагностике и лечении.

Далее, установлено, что повышение концентрации С-реактивного белка является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако этот маркер является неспецифическим, и в клинических рекомендациях отсутствует алгоритм ведения пациентов с повышенными значениями hsСРБ. Цель нашего исследования - найти такие биомаркеры, которые позволили бы с наибольшей точностью выделить группу пациентов, нуждающихся в коррекции провоспалительных нарушений.

Также перед нами стоит задача определить наиболее подходящие методы коррекции субклинического воспаления. Не обязательно, что это будет классическая иммуномодулирующая терапия, хотя и такие подходы разрабатываются и в ряде случаев могут быть эффективными. Наши данные и данные других исследователей свидетельствуют о пользе в этом отношении благоприятных плейотропных эффектов ряда антигипертензивных, липидснижающих и сахароснижающих препаратов.

С другой стороны, в связи с нарастающей проблемой коморбидности следует изучить механизмы нежелательных плейотропных эффектов общепринятой медикаментозной терапии, в частности, гиполипидемической и сахароснижающей. Так, требуют осмысления механизмы диабетогенного и гипергликемических эффектов терапии статинами. На основе полученных результатов предстоит разработать особые подходы к проведению этой терапии у пациентов, имеющих метаболические факторы риска и высокую вероятность развития сахарного диабета, а число таких больных велико.

автор материала: Елена Буш